天津市孙某与某保险公司保险纠纷调解案

【案情简介】

2016年5月，天津市孙某在某保险公司投保某重大疾病保险，投保人和被保险人均为孙某，保险期间为终身，年交保费3620元，保额60000元，交费期10年，交费日是每年的5月某日。2020年因续期保费扣划未成功，导致合同失效，2020年8月3日孙某办理了保单复效。

2020年11月初，孙某参加单位体检时，发现自己乳腺有问题，后经医院确诊为乳腺癌，孙某拿着保单去保险公司申请理赔。工作人员告知孙某，因保险事故发生在保单复效180天内，不符合给付保险金的条款约定。孙某不服，故向法院起诉，经法院诉前引导，孙某同意先由天津市某保险业人民调解委员会（以下简称市保调委）进行调解。

【调解过程】

鉴于该案涉及保险合同失效与复效，宽限期和等待期等问题，案情比较复杂，保调委受理上述案件以后决定采用“双人调解”模式，由2位调解员共同制定调解方案，开展调解工作。

2位调解员首先分头了解案情，调取调解所需证据材料，为后续的依法调解做好准备。甲调解员重点向甲公司了解关于保单的交费方式、失效时间、保险合同中止前是否通知孙某等情况。乙调解员则向孙某了解保单失效的原因、复效时间、复效是否存在道德风险等因素，并陪同孙某去银行打印了2020年的银行交易流水及医保卡就诊记录。

前期的调查工作初步完成后，2位调解员基本做到了“心中有数”，接下来组织孙某和保险公司进行面对面调解，让双方充分陈述自己的意见。

保险公司称，保险合同明确约定“保单生效或复效之日起180天后，发生合同约定的保险事故，保险公司承担保险责任。”孙某办理复效日到出险日不满180天，按照合同约定，公司不承担给付保险金的责任。孙某辩称，自己多年来一直按时交费，往年都会多存一些，今年受疫情影响，经济紧张， 2020年7月8日在指定账户中存入3620元，没想到转天银行收取该卡年费10元，导致余额不足，保费扣划未成功，后来一直忙于工作，发现时合同已失效，8月初赶紧去办理了合同复效，复效当时对自己的病情一无所知，直到体检时才发现。

2位调解员重点与保险公司进行了耐心细致的沟通，要点如下：一是经调查未发现孙某在复效前有乳腺类相关疾病的就诊记录，综合评估该案因道德风险等因素复效的风险相对较小。二是打印出来的孙某银行卡的交易流水显示，孙某前4期保费均正常缴纳。2020年在临近宽限期满时存入3620元，后因银行扣收年费，导致合同失效，不属于故意拖欠保费的情形。三是保险公司虽曾向孙某发送过交费提醒短信，但在7月合同中止时并未通知孙某，依据《中华人民共和国民法典》第五百二十八条规定：“当事人依据前条规定中止履行的,应当及时通知对方。对方提供适当担保的,应当恢复履行。中止履行后,对方在合理期限内未恢复履行能力且未提供适当担保的,视为以自己的行为表明不履行主要债务,中止履行的一方可以解除合同并可以请求对方承担违约责任。”依据该规定，中止合同一方应当及时履行通知义务。《中华人民共和国保险法》虽未对中止保险合同的通知义务作出规定，但通过调解员现场咨询，导入该案的法院法官，某保险公司了解到，如果法院判决，民法典作为上位法，该规定被法院适用的可能性很大，故建议保险公司参照保险合同条款约定的重大疾病保险责任进行赔付。

最终，保险公司表示接受保调委的建议，双方达成了调解协议。

【调解结果】

孙某的代理人与保险公司双方共同到保调委签订调解协议书，内容如下：

1.保险公司给付孙某保险金60000元，该重大疾病保险合同责任终止，上述理赔款于2020年12月前付清。

2.本调解协议自双方签署之日起生效。

3.本调解协议1式3份，双方当事人和保调委各执1份，具有同等法律效力。

【案例点评】

本案中，交费日当日未扣款成功，保单进入60天的宽限期（自保险费约定交纳日的次日零时起60日），合同约定宽限期目的是给购买长期险的投保人提供一个较为宽裕的筹款时间，也是对投保人非故意拖欠保险费的一种保护。

宽限期内交纳保费，不计收利息，在此期间即便没有交费，保单依然有效，发生保险事故，保险公司仍然会承担保险责任。如果过了宽限期还没有交费，保险合同会失效，进入2年的中止期（自宽限期满日的24时起效力中止）。上述案例中2020年7月某日保险合同效力中止，2年内可以申请复效。孙某于当年8月申请了合同复效，

为了防范道德风险，大多数保险公司会在重大疾病保险条款中设置等待期（又称观察期），是指从保险合同生效或复效开始后一段时间内，被保险人发生保险事故，保险人不承担保险责任，常见的等待期有90天、180天或1年不等，等待期过后保险公司才承担责任。本案中，某公司在合同条款约定“自本合同生效日零时起180天为等待期，如果本合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起180天均为等待期。”

调解员注意到，实践中保险公司通常会在交费期到来之前通知投保人交纳保费，但对合同进入中止期，大部分保险公司不会通知对方当事人。虽然目前《中华人民共和国保险法》和相关司法解释未规定中止合同的通知义务，但《中华人民共和国民法典》自2021年1月1日起施行。在沟通的过程中，调解员与保险公司适时引用有关规定，增加了说服力。在此建议广大保险公司能持续优化客户服务，在合同中止前主动履行通知义务，以避免合同失效带来的后期争议。同时提醒广大保险消费者，要定期检查自己的缴费账户是否继续有效，余额是否充足，尽量避免保费扣划不成功导致保单失效，引发不必要的纠纷。

保险合同矛盾纠纷具有较强的专业性，本案中，调解员与时俱进，认真学习，准确适用《中华人民共和国民法典》，借助法官力量，说服当事人，有理有据，体现了专业性，增加调解的说服力，增大调解成功的概率，促成纠纷的解决。

报送时间：2021年6月3日，归属于行业性、专业性人民调解案例库。